荆门市职工医保2023年门诊共济保障政策解读

　　2022年9月21日，荆门市人民政府印发《荆门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（试行）》 （荆政发〔2022〕15号），自2022年12月31日起，全市执行新的职工医保个人账户和门诊报销政策，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式，转向社会互助共济保障模式。其有关政策知识问答如下：

一、职工医保门诊共济保障的概念是什么?

职工医保门诊共济保障是指通过调整职工医保统筹基金和个人账户结构，实施职工门诊医疗费用互助共济，提高职工医保基金使用效率和参保人员的门诊待遇水平。门诊共济保障内容包括职工医保个人账户、普通门诊统筹、门诊慢特病和国家医保谈判药品门诊保障等。

二、哪些人群可享受职工医保门诊共济保障待遇?

参加职工医保的用人单位职工、退休人员和灵活就业人员，均可享受职工医保门诊共济保障。

三、职工医保个人账户有何变化?

实施职工医保门诊共济保障后，个人账户有以下3方面的变化。

一是调整在职缴费人员的个人账户配置额度。

单位和职工个人共同缴纳的医保费，20%的划入个人账户，较原政策降低10%，即个人缴纳部分计入个人账户，单位缴纳部分全部计入统筹基金。   

二是降低退休不缴费人员的个人账户配置额度。

退休不再缴费人员个人账户由统筹基金按定额计入，计入标准调整为荆门市2021年基本养老金月平均水平的2.5%即每人每月70元，较原每人每月100元降低30元。

三是扩大个人账户使用范围。

个人账户可以支付本人及其配偶、父母、子女的住院或购药等费用，可以用于本人以及配偶、父母、子女参加职工大病保险、城乡居民医保、长期护理保险等个人缴费。

四、什么是普通门诊统筹?

普通门诊统筹是指参保人员在定点门诊医药机构就医，发生的政策范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。

五、普通门诊统筹费用报销标准如何?

一个自然年度内（1月1日至12月31日），参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录内的普通门诊（含急诊）医疗费用，累计超过起付标准以上、最高支付限额以下的部分，不区分甲乙类，按以下规定报销：

六、如何计算起付标准和最高支付限额？

起付标准和最高支付限额费用是指参保人员在普通门诊的政策范围内医疗费用发生额，且起付标准和最高支付限额为年度累计标准，可在不同门诊定点医药机构之间累计计算。

七、如何报销普通门诊统筹费用？

参保人员持社保卡或医保电子凭证在定点门诊医药机构就医，发生的普通门诊医疗费用，直接在医院或药店现场结算按规定比例报销，无需个人垫支或来回跑路报销。

八、我市哪些定点医药机构可以享受普通门诊统筹待遇？

目前，我市136家具有职工基本医疗保险住院定点资质的医疗机构均开通了职工医保普通门诊统筹结算。

九、在定点零售药店能享受门诊统筹待遇吗？

定点零售药店暂未开通职工医保普通门诊统筹结算，下一步我市将根据政策运行情况逐步将职工医保普通门诊统筹定点服务机构，扩大到符合条件的定点零售药店和诊所。

十、普通门诊统筹也有待遇等待期吗?

参保人员首次参保或欠费停保，设置3个月的普通门诊统筹待遇享受等待期，与住院医疗待遇保持一致。 

十一、异地门诊就医时，其普通门诊费用可否报销?

——长期异地居住（工作）的参保人员，按规定办理异地长期居住（工作）门诊就医备案手续后，其发生的普通门诊医疗费用，按本市相关政策和标准报销，实行异地直接结算报销。

——转荆门市外门诊就医的参保人员，按规定办理转外就医备案手续后，其发生的普通门诊医疗费用，比照市内同等级别医药机构计算待遇，降低10%支付，实行异地直接结算报销。

——其他临时外出就医参保人员，其发生的普通门诊医疗费用，比照市内同等级别医药机构计算待遇，降低20%支付，实行异地直接结算报销，也可个人先垫支再回到参保地手工报销。

十二、住院期间，可享受普通门诊统筹待遇吗？

参保人员住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇。

十三、门诊统筹、门诊慢特病、国家医保谈判药品门诊保障均属门诊就医购药，可否同时享受？

参保人员优先享受门诊慢特病或国家医保谈判药品门诊保障待遇，在单次结算中不得同时享受普通门诊统筹、门诊慢特病和国家医保谈判药品门诊保障待遇。

十四、参保人员享受门诊慢特病和国家医保谈判药品门诊保障的个人支付部分，能否纳入普通门诊报销范围？

参保人员按规定享受门诊慢特病或国家医保谈判药品门诊保障待遇时，应当由个人按比例承担的费用，不纳入普通门诊统筹起付门槛累计计算范围，不纳入普通门诊统筹报销范围。

十五、按单建统筹方式参加职工医保，如何享受职工医保门诊共济保障待遇？

按单建统筹方式参加职工医保的原企业改制人员、原困难企业职工和部分灵活就业人员，缴费费率调整为8%，按规定享受普通门诊统筹、门诊慢特病和国家医保谈判药品门诊保障等门诊共济保障待遇，不享受个人账户待遇。