经典病例温情回访（16）——直肠全切根除肿瘤 精准吻合堵漏保肛

　　8年间两次直肠肿瘤局部切除，便血、肛门烧灼痛，大便次数增多伴肛门溢液，常常浸湿裤子和床单，生活质量极差……术后并发症让其苦不堪言，而8年后直肠弥漫性肿瘤再次复发——直肠全切根除肿瘤  精准吻合堵漏保肛

大家围坐一起，回想过往

　　“张医生、李医生，谢谢你们大老远还来关心我们家老头子。”1月24日，荆门二医东院普外科主任张小风、主治医师李晓晖、护士长助理赵庆琼一行驱车到屈家岭管理区长滩分场赵爹爹的家中，刚一下车，王奶奶便操着一口河南话迎了上来，笑得眼晴眯成了一条缝。

　　肛门溢液，8年来苦不堪言

　　2009年，赵爹爹偶然发现大便带血，到医院检查说直肠上的个瘤子，便做了直肠肿瘤局部切除手术。“自8年前的那次手术后，大便次数开始增多，医生说是正常现象，适应一段时间就好了。然而没这多久，他的大便次数不但没恢复正常，肛门还不时有不明液体流出，内裤常常是湿的。”如今已年近八旬的赵爹爹疑似患上老年痴呆，大部分都是老伴王奶奶代述。

　　4年后的2013年，不仅肛门溢液没有得到控制，大便再次带血，直肠肿瘤复发。在当地医院又一次行直肠肿瘤局部清除术后，看似肿瘤被切除了，但两次手术导致淋巴管破坏，造成了严重的并发症——直肠淋巴瘘，肛门溢液持续加重，尤其放屁时会有大量液体溢出，可以浸透内外裤，甚至早晨醒来后床上湿了一大片。

　　“就像吃了很多辣椒一样，肛门火辣辣的，路都走不了。”8年来，生理和心理的双重折磨，记忆有些退化的赵爹爹仍能依稀回忆。一直在身边照顾的老伴王奶奶又接过了话茬：到了2017年前后，等他一上完厕所，我去观察大便的情况，就看见有一滴滴血在地上。

　　虽说两次术后病检都是良性肿瘤，可便血、肛门溢液让赵爹爹苦不堪言。四处求医得到的结果都是——肿瘤灶距离肛缘小于5cm，属超低位直肠肿瘤，由于肿瘤位置紧邻肛门，如果采用传统的手术方式，直肠和肛门得一起切除，在腹部“造口”（另开口代替肛门排泄），终生挂着粪袋。排便方式的改变以及生活上的极度不便让赵爹爹迟迟不愿手术，但如果任由其发展，肿瘤极可能癌变。两难的决择让赵爹爹和儿女们不知如何是好……

　　精准吻合，3小时堵漏保肛

　　2017年7月3日，赵爹爹到荆门二医东院求治，一来缓解痛苦，二来也想看看有没有根治的办法。

　　“肛门溢液最多的时候达1000余毫升，直肠指诊可触及齿状线上3cm直肠壁部分缺损薄弱、齿状线附近直肠一周有弥漫性、质软的肿物，有较多透明液体流出……”接诊的荆门二医东院普外科主任张小风介绍，肛门溢液这么严重的还很少见，初诊考虑“膀胱直肠瘘”可能。

　　不明液体从哪里来？肿瘤弥漫及浸润程度？采取何种手术方式？这些均直接关系能否根除肿瘤保全肛门的正常功能，提高其生活质量。经直肠MR平扫、泌尿系CTU等一系列术前检查，结合前两次直肠手术情况，诊断为直肠淋巴瘘。“肿瘤的多次复发以及前两次直肠肿瘤局部切除手术，导致淋巴管破坏是赵爹爹便血、肛门溢液的‘罪魁祸首’！”张小风表示，规范、彻底的腹腔区域淋巴清扫是结直肠肿瘤根治术的一项基本原则,但在清扫腹腔区域淋巴结的同时，淋巴管组织结构遭到损伤破坏，可导致术后淋巴瘘等并发症。

　　幸运的是，赵爹爹的肿瘤为良性且局限于直肠弥漫扩散，并未累及肛门外括约肌和耻骨直肠肌等组织。“为确保彻底根治肿瘤，需最大限度地切除直肠，再将结肠与肛门吻合，而接口处离肛缘仅1cm，这种‘极限吻合’稍有不慎就会导致保肛失败。”张小风多次组织团队会诊研判肿瘤的深度界定、外括约肌功能、肛门控便功能评价等，符合ISR（括约肌间全直肠切除术）手术适应症，通过进一步筛选影响术后肛门功能的危险因素,制订了个体化手术方案。

　　7月12日，“经腹会阴联合肛门括约肌间隙直肠全切术”如期进行。肛镜检查、腹腔探查，排除膀胱瘘，证实了术前的判断，术中确诊为“直肠广泛的绒毛状腺瘤”。直肠全切，沿肛门括约肌间隙将吻合器与乙状结肠精准缝合，术中出血仅400ml，整个手术过程持续了3小时。术后病理诊断直肠一周广泛绒毛状管状腺瘤伴高级别类瘤样变，属于癌前病变。切除的直肠两断端病检未见肿瘤，彻底根除了肿瘤病变。

护士为赵爹爹量血压

　　“一天排便1-2次，大便性状也正常，再没有出现便血和溢液的情况了。真的感谢二医东院的医生护士，我虽不识字，但我想给他们一个大大的赞。”王奶奶高兴地说。

张小风主任为赵爹爹作腹部检查

李晓晖医生将带来的药品交给老人亲属并详细说明服用方法

　　“比预估的恢复情况还要好，来之前听说赵爹爹有记忆力有些衰退，专门带了几盒石杉碱甲片，对他的记忆障碍有改善作用。”张小风通过指检，肛门收缩功能和张力都很好，无肛周湿疹，吻合口愈合很好，没有形成瘢痕，肛门外形、排便及控便功能完全恢复。

　　张小风提醒，直肠肿瘤是我国常见肿瘤，发病率目前位于消化道肿瘤前三位。直肠肿瘤早期常无明显症状，多数患者早期仅出现排便习惯改变和便血，一般人总是把便血当作是痔疮发作，然而，这很可能是直肠肿瘤的一个危险信号，应及时到正规、有资质的医院检查。临床工作中常常碰到便血患者来就诊，一个简单的肛门指诊检查就能摸到直肠8-10cm内的肿块，这时其实都是早期恶性肿瘤或良性肿瘤，及时的局部切除手术，对患者的预后以及肛门功能的恢复极为有利，别等到发展成晚期肿瘤，肛门不保才后悔莫及。