经典病例温情回访（10）——外周软组织痛点神经阻滞诊断性治疗“摸排”，椎间孔镜下髓核摘除术精准“突击” 一针一镜逮住“顽固易游走”的疼痛

发布时间：2018.09.05浏览次数：1135

　　“坐着疼，站着疼、躺着疼，稍微一动就疼，走几步更是疼得要命……”回忆起当时的情景，易铁矿仍历历在目，连连摆手，似乎不愿再提起那一幕幕。

　　8月31日，荆门二医疼痛科主任陈会平、主治医师郑小平、护师雷雨晴一行到沙洋易铁矿的家中，对此例疑难椎间盘突出患者手术后的康复情况进行回访。“您还在恢复期，都告诉您在家里等，看您还专门到小区路口接我们。”按照地址我们扑了个空，电话联系后，看到大步走回来的易铁矿，陈会平“责备”起来。

　　游走的疼痛苦不堪言

　　“平车上的易爹爹，屈膝双手抱腿侧卧，疼得嗷嗷直叫，从他面部痛苦、扭曲的表情，让人觉得‘真疼’。”这是今年7月12日主治医师郑小平接诊易爹爹时的第一印象，对于天天接触疼痛患者的郑小平来说，疼到这种程度的也着实让她有些震撼。

　　60岁的易铁矿是一名退休警察。今年6月底前后，无缘无故出现腰臀部胀痛，剧烈疼痛向左小腿后外侧放射，在当地医院CT检查显示“腰椎间盘突出”，住院进行保守治疗十多天，疼痛不但没缓解，就连咳嗽、打喷嚏也会感到腰部胀痛，不能弯腰，坐下起立都困难，严重影响了日常生活。

　　“我虽然有高血压的病史，身体素质还行，但这么个疼法真‘要命’。”有着很强的忍耐力和乐观豁达心态的易爹爹实在无法忍受，遂转诊到荆门二医疼痛科。疼痛的具体位置在哪？经仔细询问和专科体格检查，易爹爹对疼痛的位置难以准确描述，只说一动或一伸直腰，下腰部及左臀部和整个左下肢剧烈疼痛。“定位不准，表述疼痛范围太广，似乎腰4腰5及骶1神经都有问题，给临床定位诊断带来了困难，要是三个椎间盘都做孔镜未免创伤偏大了。”郑小平说。

　　为减轻易爹爹的痛苦，立即予以止痛栓镇痛，可半小时后疼痛没有丝毫减轻。因易爹爹实在是不能坚持平躺，哪怕几秒钟，电击样剧痛难倒“英雄汉”，腰椎MRI、CT、X检查无法进行。最终在曲马多、芬太尼等药物加强镇痛的作用下，易爹爹终于硬抗了下来，下检查台时皱眉呲牙的表情让人同情。

　　阻滞诊断性治疗“摸排”

　　MRI及CT显示L2/3椎间盘膨出，L4/5中央偏右突出，L3/4、L5/S1向左突出，易爹爹描述从左臀部到整条左腿均感疼痛。究竟哪个是椎间盘在作怪呢？“不能准确定位导致疼痛的椎间盘，冒然三个节段间盘或其中一个治疗有可能不仅不能减轻疼痛，反而给患者带来新的痛苦。”陈会平主任通过查体，易爹爹左侧臀上皮神经及梨状肌压痛非常明显，药物既然止不住疼痛，遂决定行外周痛点神经阻滞诊断性治疗，消炎、镇痛的同时对坐骨神经痛、臀上皮神经卡压痛等逐一排查。阻滞治疗5分钟后，易爹爹当即可以伸直下肢，剧痛消失，竟能下床行走活动了。至此，明确了管内问题合并管外问题，并告知易爹爹需要通过近一周的观察，看疼痛范围局限部位、疼痛程度及性质等来判断主要问题，由于一针就解决了易爹爹的剧痛，因此易爹爹十分信任的接受了！观察两三天后，左侧臀部、左下肢外侧等原疼痛部位的疼痛缓解了，但在行走后出现前外侧、膝关节及小腿前内侧的阵发性剧烈疼痛及麻木还存在，且逐渐感觉明显，因此疑难复杂的病情逐渐明朗起来了！这就足以判断患者椎管内问题主要是以腰3/4间盘突出压迫腰4神经所致。

　　“逮住一个，又跑出来一个，我还真要和它一较高下。抓住这个顽固的家伙，还真费了一番周折。”陈会平主任多次反复分析影像资料及病情变化，经过近一周的排查，最终确定罪魁祸首是L3/4椎间盘突出压迫左侧L4脊神经根引起，虽然还有其他几个椎间盘突出，但都不是这次发病的“主犯”！为避免误判，与易爹爹沟通后建议继续观察几天后，再反复确认相关责任椎间盘无误后，考虑通过椎间孔镜微创手术铲除它。

　　“这和警察的工作性质很像嘛，一针下去，抽丝剥茧，查明真相！我再坚持几天就快要真相大白了……”易爹爹忍着疼痛爽快地答应了。

　　椎间孔镜下精准“突击”

　　经过几天的抗炎、镇痛及营养神经等对症支持治疗观察，易爹爹下肢放射性疼痛位置已经比较固定了，未在出现游移及新部位疼痛。7月23日、24日，陈会平主任在连续两次科内疑难重症病例集体讨论后，明确管内L3/4左侧突出引起目前的行走痛的“主犯”，其他椎间盘突出没有涉及疼痛的症状及范围，所以暂时不用处理，仅需要对腰3/4左侧椎间盘行椎间孔镜微创手术，解除压迫方能彻底解决腰腿痛的问题。

　　与易爹爹家属沟通后，定于7月25日实施椎间孔镜下髓核摘除术。用易爹爹的话说：“快速‘突击’，逮住它！”

　　标记穿刺路线，顺利置入工作套管，椎间孔镜下顺利完成椎间孔扩大、摘除突出髓核、神经根粘连松解及椎管扩大成形术，神经根得以松解……整个手术过程90多分钟，创口仅7毫米，一针缝合皮肤，几乎没有出血。

　　“完全不疼了，不疼的感觉真好！”易爹爹术后第一天脸上满是笑容，第二天佩戴腰围下床行走自如，第三天、第四天越来越好……第六天拆线出院。常常在科室“转悠”的易爹爹，出于职业的敏感，还指出了几处监控设备的盲区。

　　回访中，从易爹爹一声声爽朗的笑声能感受得到他“如释重负”，连声道谢并拿出还未来得及誊写的准备接受采访的讲话稿：“我从内心万分感谢二医治好我的疼痛，目前恢复正常，他们把病人当亲人看待……总的来说，二医有“三优”——技术质量优、服务态度优、医疗环境优。”回访结束时，易爹爹坚持送我们下楼。“不直接弯腰抱重的东西，避免长时间下蹲、久坐，适当的能够耐受的运动有助于恢复。”陈会平主任不断提醒。