透析者不得不防的“隐形杀手”——甲状旁腺功能亢进

　　“你们精湛的医术和贴心的护理让他摆脱痛苦，虽说透析还得继续，至少生活能够自理，我们也知足了……”近日，因尿毒症继发甲状旁腺功能亢进（简称“甲旁亢”）周身关节/骨痛、伴皮肤瘙痒，连起床活动都困难的王先生（化名），术后状态好转、即将出院，家属同时将3面锦旗赠送给荆门市人民医院肾内科主任郑启刚、主治医师李欢及全体医护人员。

　　今年37岁的王先生3年前确诊为“慢性肾脏病5期”（尿毒症期），可近一年来，出现全身关节/骨痛，并伴有皮肤瘙痒的症状，曾多次检查发现PTH＞2000pg/ml，整个人状态也不太好。王先生不明白自己明明是肾脏的问题，而且3年来每周2次的血液透析都没间断，为什么现在会引起全身关节、骨头疼痛、皮肤瘙痒呢？

　　直到左肩、左腿骨关节处渐渐长出了“拳头”大小的包块，最近腰椎关节疼得厉害，躺在床上动弹不得。在当地医院诊治不理想，考虑病情太重且疑难咨询了几家大医院也被婉拒。最后，王先生想到了曾经住院治疗的荆门市人民医院肾内科。

王先生左肩长出的“拳头”大小包块（CT影像）

尿毒症透析，“甲旁亢”偷偷侵袭

　　“甲状旁腺激素水平＞2000pg/ml（正常应＜70pg/ml），已远超正常人的30倍，磷2.36mmol/L（正常应＜1.51mmol/L），而这正是其周身关节/骨痛、皮肤瘙痒的‘元凶’。”荆门市人民医院肾内科主治医师李欢接诊后发现，王先生长期的肾功能不全、透析导致其血钙血磷水平进行性增高、甲状旁腺功能亢进，未能及时有效采取相应措施纠正。

　　目前，通过影像显示王先生的骨盆、颈胸腰椎骨质广泛浓度欠均，已进展为“肾性骨症”，通俗地说就是骨头的钙质流失了，全身关节疼痛无力、变形，下肢无力且行走困难等症状。

　　刚入院的王先生尿毒症合并心衰、贫血、高血压、肺部感染……对于“甲旁亢”保守治疗失败的外科手术方案——切除“甲状旁腺”变得困难重重。

　　一边是极高的手术风险，一边是希望患者不再忍受“骨痛”折磨，荆门市人民医院肾内科团队联合血液内科、脊柱外科、心血管内科、麻醉科等多学科共同参与，制订了先期改善心功能障碍，纠正贫血、稳定血压等有针对性的术前治疗方案，为后期的手术及术后康复提供先决条件。

多学科护航，“切旁腺”回归生活

为什么透析患者会出现继发性甲旁亢？

　　李欢介绍，透析患者引起甲状旁腺功能亢进主要与体内血钙和磷水平异常有关。长期进行血液透析患者自身的钙磷调节稳态被打破，不受甲状旁腺激素的控制，会出现高磷血症和低钙血症，进而刺激甲状旁腺激素（PTH）升高，伴有甲状旁腺结节增生，即尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进。如果继发性甲旁亢状态未能纠正，周而复始便会陷入恶性循环。

　　王先生便是如此——机体的维生素D合成减少，进一步加重骨质软化，当钙磷沉积到身体其他器官和软组织时，会出现血管钙化，动脉硬化，心脏瓣膜钙化以及皮肤结节或溃疡。此外，高水平的PTH还具有神经毒性作用，致使王先生出现皮肤瘙痒、肌肉萎缩、四肢肌力下降等情况，精神状态及睡眠质量亦受影响。

郑启刚（左）进行甲状旁腺全切手术，小图为切除的4个甲状旁腺

　　抗感染、纠正贫血，改善钙、磷代谢及骨质疏松……经过两周的积极治疗，以及完善相关检查明确手术指征。

　　3月初，在麻醉医师术中严密监护下，郑启刚团队凭借着高超、娴熟悉的技术，快速识别保护喉返神经，逐一辨认分离位于甲状腺背侧的4个黄豆大小的甲状旁腺、完整切除。手术的成功进行，既要准确辨认甲状旁腺（有20%的人甲状旁腺位置不固定）、不“伤及无辜”，还需克服肾功能障碍和多种并发症对麻醉的影响，以及术前术后的合并感染、骨质疏松、贫血、高血压等道道难关。 

郑启刚、李欢对王先生的康复很是欣慰

　　从术前的疼痛、绝望到顺利切除长至蚕豆大的甲状旁腺“元凶”，王先生也即将重新回归生活。“术后PTH就降至292pg/ml，磷指标趋于正常值上下，第二天就可以进食半流饮食、下床活动，进行正常的透析治疗，这几天再补充点维生素D、钙、磷等骨矿物质，情况稳定下周就可以出院了。”科主任郑启刚、主治医师李欢术后查房，为王先生的这个好结果感到欣慰。

　　“飙升的甲状旁腺激素若不加干预，不但会引起顽固性皮肤瘙痒、自发性骨痛、骨折、骨骼畸形等，更因全身血管钙化、软组织钙化、心脏瓣膜钙化而导致心血管死亡率增加。”郑启刚提醒，继发性甲状旁腺功能亢进是尿毒症患者常见的并发症之一，尤其透析超过10年的患者患病率几乎高达100%。

　　很多慢性肾病继发性甲旁亢患者，缺乏系统、规范的治疗，专业的内科治疗无效的PTH>800pgm/ml、高钙血症、高磷血症、病理性骨折、严重的血管钙化或骨痛的患者，需尽早进行甲状腺切除手术，从而解决甲状旁腺增生功能亢进带来的一系列问题。

专家简介

　　郑启刚，主任医师，荆门市人民医院肾内科主任。市医学会肾脏病分会主任委员，省肾脏病分会委员，市第三届把关人才。擅长原发性继发性肾脏疾病诊治，率先在荆门地区开展肾活检；擅长血液透析血管通路建立，独立开展动静脉内瘘球囊扩张术、修复术；擅长尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进药物、手术治疗。

　　李欢，医学硕士，市人民医院肾内科主治医师。先后至湖北省人民医院、长沙捷奥肾病医院进修肾脏病的诊治、透析相关血管通路的建立及维护。熟练掌握肾脏病的诊治、肾脏替代疗法的标准操作流程以及透析血管通路的建立及维护。

科室简介

　　荆门市人民医院肾内科为荆门市重点专科，荆门市医学会肾病学会主委单位，开展血液透析、腹膜透析、血浆置换、血液灌流、床边连续性血液净化治疗、甲状旁腺切除术以及肾活检、肾囊肿穿刺硬化术。尤其在前臂自体动静脉内瘘术、高位内瘘术、动静脉内瘘修复术、颈内静脉半永久导管置入术、超声及DSA引导下内瘘血管腔内治疗术等血管通路的建立及维护方面优势明显。科室下设血液净化中心，拥有80台国际上最先进的血液透析机，使用大型双级反渗水处理系统，采用超纯水进行血液透析，是目前荆门地区开展项目齐全、设备先进、技术力量雄厚的**血液净化中心。

专科特色

　　1.肾内科是荆门市较早开展血液净化疗法的医疗机构。目前除能常规开展血液透析（HD）、血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）外，还开展了血浆置换（HE）、免疫吸附（IA）、连续性肾替代治疗（CRRT）和腹膜透析等血液净化技术。标准化、规范化治疗，着重长期透析患者并发症的预防，使患者5年和10年生存率大幅提高。

　　2.疑难重症肾脏病诊疗和慢性肾脏病进展防治。肾内科在各种原发性及继发性肾病、急慢性肾衰、遗传性肾病、尿路感染等诊疗中积累了丰富的临床经验，受到许多患者的好评与信赖。

　　3.经皮肾穿刺活检。超声引导下斜角进针仅数秒钟快速穿刺，安全有效、成功率高、并发症少，采用临床-病理-治疗相结合的模式，多年来为广大肾脏病患者明确诊断、指导治疗、判断预后提供了十分重要的病理学依据。

　　4.血液透析患者血管通路的建立和维护。肾内科在荆门率先开展了动静脉内瘘成形术、颈内静脉长期置管术、动静脉内瘘狭窄球囊扩张等技术，为广大尿毒症患者建立维护血管通路，为透析治疗的充分性提供了保障，尤其擅长复杂、疑难的自体静脉转位和内瘘并发症的处理。目前每年开展血管通路手术500余例，已逐渐成为本学科的品牌技术，在荆门地区享有很高的声誉。

　　5.成熟开展腹膜透析置管技术，以及与甲状腺外科合作开展甲旁亢手术治疗，确保手术成功及围手术期患者安全，均处于省内领先水平。

　　肾内科病区（内科大楼4楼）0724-6903140/6903043

　　血液净化中心（内科大楼3楼）0724-6503113/6903133