直肠癌距肛缘2cm，紧邻齿状线（“保肛手术”极限），既要完整切除，还得让患者“体面”生活—— “零距离”挑战，“根治”与“保肛”能兼得

　　“我想根治直肠癌，确保一次性完整切除，还要保住肛门！”这是很多超低位（肿瘤下缘距肛缘小于5cm）直肠癌患者的“迫切心声”……

▲直肠癌示意图

　　肛门是人体排泄“最后一关”，严格控制着排便、排气，平时存在感很小，一旦失去它，就要在腹部“造口”（另开口代替肛门排泄），终生挂着粪袋，生活质量可能大打折扣。

　　52岁的许女士就遭遇了这“保命”或“保肛”二选一难题。

“超低位”，直肠癌距肛门仅2cm

　　今年元旦前，许女士因大便次数增多、肛门坠胀、时有便血，在当地医院检查发现距肛缘2cm处有肿物，确诊为“超低位直肠癌”。

▲影像显示许女士超低位直肠癌距肛门＜2cm，肿瘤下缘跟肛缘仅17.21mm

▲肛门结构解剖图

　　“几个医生都说可以切除肿瘤，但无法保住肛门。”2个月来，始终无法接受“余生挂着粪袋”的女士，整个春节都过得郁郁寡欢。年后，“保肛”意愿强烈的许女士，在老公的陪同下找到了荆门二医肛肠科主任张小风。

　　张小风介绍，齿状线以上是直肠，以下是肛管（肛门，长约2cm），直肠癌最低就在齿状线处，要想根治性切除大多数绕不开“齿状线”。肿瘤距肛缘≤5cm的即称为“超低位直肠癌”，切少了肿瘤有残留、会复发，切多会损伤肛门功能、肛门失禁，直接“弃肛”。这就是传统直肠癌根治术“想要保命就无法保肛”的原因。

▲肠镜检查可见肿瘤已邻近齿状线

　　“您这个情况，‘保肛’的成功率还是非常大的……”张小风的一句话，让许女士喜出望外。结合磁共振、肠镜等相关检查后，张小风认为肿瘤位置距离肛门虽然非常近，紧挨着“保肛极限”——齿状线，但肛门外扩约肌并未浸润，肛管（肛门）未受侵犯且功能良好，“保肛”的挑战与机遇并存。

　　近年来，荆门二医肛肠科团队曾多次刷新“极限保肛”纪录，经反复研判后，决定为许女士实施“腹腔镜下经内外括约肌间全直肠切除术+乙状结肠、肛缘吻合”，尽最大可能再次探索超低位直肠癌患者极限保肛的“下限”。

“零距离”，把“保肛”做到极致

　　腹腔镜腹部开孔探查，除肠系膜见肿大淋巴结外，周边组织并未受到肿瘤浸润，按原计划实施“超低位直肠癌根治保肛术”。直肠全切、尽可能完整切除病灶，因残余肛管组织太短，无法用吻合器吻合，只能“纯手工”将乙状结肠与肛管缝合。同时，标本病检提示“断端及环周切缘未见癌”，

　　整个手术过程很顺利，腹腔镜下操作视野更清晰、层次更清楚，精准切除肿瘤的同时保护了神经和括约肌，达到极限的“零距离保肛门”。同时，标本病提示“直肠中分化腺癌、侵及浅肌层”，直肠两断端及环周切缘未见癌，肿瘤切完整，根治效果理想。

▲切除的直肠肿瘤标本，送病检显示完整切除

▲术后，乙状结肠与肛门完美“极限缝合”

　　“像许女士这样的超低位直肠癌患者，采取腹腔镜下经内外括约肌间切除术（ISR），既能根治性切除肿瘤、保留肛门，还能做到腹部没有长切口，术后3个月、半年、一年及以上的患者定期复查少有复发。”张小风表示，直肠癌保肛手术不再取决于肿瘤距离肛门多远，如果肿瘤未侵及肛门外括约肌、肿瘤分化相对较好、术前肛门功能良好的患者，都可以“如愿以偿”。

▲肛门形态、功能均恢复正常

　　“保肛”与“根治”，在直肠癌手术中，相当于“鱼与熊掌”——难以兼得，而荆门二医肛肠科主任张小风团队在超低位直肠癌保肛手术上精益求精，制订规范、综合、个体化的诊疗方案，将“保肛”做到了极致，让这道单选题变得双选，甚至多选。

　　“真是张主任他们给的‘第二条命’，让我对后半生又充满了希望。”术后，经过肛肠科医护团队的精心护理，许女士生理和心理状态均恢复良好，肛门也已具备收缩功能。

　　（张华 王言熙）