荆门市人民医院2019年医疗质量安全核心制度落实年活动实施方案

各分院、各科室：

　　为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，推进医院规范化管理，根据国家卫健委《医疗质量管理办法》及医院《医疗核心制度实施要点》，开展医疗质量安全核心制度落实年活动，结合医院实际特制定本方案。

　　一、工作目标

　　通过组织开展医疗质量核心制度落实年活动，进一步提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医院质量及患者安全。

　　二、组织领导

　　为使医疗质量核心制度落实年活动顺利进展，取得实效，特成立医疗质量核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度落实活动的组织领导、培训、考核、评价等工作。

　　组　　  长：郑小艳

　　执行副组长：郭圣龙

　　副  组  长：王开秀  沈耀兵  万有才  方  丽   潘松林  邹  亮

　　成 　　 员: 各职能科长  各临床及医技科室主任

　　领导小组下设5个质控组：

　　医疗质控组  组长：郭圣龙　　副组长：涂  敏

　　护理质控组  组长：潘松林　　副组长：文锋华

　　感染质控组  组长：潘松林　　副组长：陈  静

　　药物治疗质控组  组长：万有才　　副组长：谢  峥

　　信息安全质控组  组长：万有才　　副组长：杨徐军

　　医疗质量核心制度落实年活动领导小组办公室设在质量控制管理办公室，李超同志兼任办公室主任，负责医疗质量核心制度落实的组织、协调、督导等工作。

　　三、活动内容

　　（一）梳理完善管理体系及核心制度。对照《医疗质量管理办法》规定的质量安全管理组织体系、医疗质量保障措施、医疗质量改进和医疗安全风险防范要求、核心制度，对我院现有的规章、制度、岗位职责进行认真梳理，列出清单，有针对性地分别废止、修订、补充、完善和规范。各质控组组织对诊疗服务、质量管理进行全流程、全岗位排查，全面掌握我院核心制度落实情况，形成台账，为有效组织开展核心制度落实年活动提供基础资料。

　　（二）组织开展培训学习、考核。对全院进行培训、解读，培训覆盖率达到100%，各临床科室制定培训计划，依据计划定期培训，组织分层考试、考核。

　　（三）督导检查，全面严格落实核心制度。

　　各质控考核组出台客观、量化、可执行的考核细则，每周、每月对医疗质量安全核心制度落实情况进行检查。对违反医疗核心制度、未遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范行为的个人和科室，首次进行院内通报，同样问题再次发生，将给予当事人调离原岗位，调派到医务科、质控办或护理部等部门学习一个月，并将检查结果纳入科室绩效考核。

　　（四）活动总结形成长效机制。在充分总结核心制度落实年活动开展情况的基础上，固化成熟有效的管理体系、工作制度和推进措施，形成制度，建立长效机制，持续提升我院医疗服务质量。

　　四、实施步骤

　　（一）制度梳理、修订、动员部署阶段(2019年2月-4月)

　　根据国家卫健委2016年版《医疗质量管理办法》的要求，以及相关法律、法规、规范、行业标准和规定，结合医院实际，各质控小组全面梳理医疗质量安全核心制度，认真组织讨论，重新修订、完善我院医疗质量安全核心制度。

　　（二）培训学习、自查整改阶段(2019年5月)

　　1、通过全院培训、科室自学等多种形式组织全体医务人员培训学习医疗质量安全核心制度（护理人员学习护理核心制度），做到人人知晓、自觉运用和严格执行，做到医疗质量安全核心制度知识掌握率100%。

　　（三）督导检查提高阶段(2019年6月—2020年2月)

　　以每月质控督查、院长质量查房、季度领导小组抽查等形式对医疗质量核心制度的执行情况进行督查（具体内容见附件），并将督查结果上报至领导小组办公室。

　　（四）总结、表彰阶段 （2020年3月）

　　在医疗质量安全核心制度落实年活动中，对于认真落实核心制度，医疗质量得到持续改进，科室业务水平得到提升，取得较好服务绩效的科室，经医疗质量核心制度落实活动小组的考核，报医院党委后，给予表彰。对于严重违反医疗质量核心制度所导致的投诉、纠纷、事故的科室和个人给予惩罚，不得参与优秀科室评选。个人与职称晋升、岗位晋级、年度评先评优挂钩。

　　五、保障措施

　　（一）提高认识，加强领导。开展核心制度落实年活动是我院加强医疗管理，提升医疗质量，切实维护广大患者健康权益的一项重要工作部署。各部门、各科室要高度重视，统一思想，加强领导，切实抓好组织实施。

　　（二）强化督导，狠抓落实。按照层层落实责任的原则，各质控组在日常检查的基础上，开展核心制度活动专项检查，每月将核心制度落实情况上报分管领导及领导小组办公室。检查发现医疗核心制度落实不到位及问题，对涉及科室和个人诫勉谈话，本次活动考核结果与评先评优、职称晋升、岗位晋升、科主任年终绩效挂钩。

　　（三）深入宣传，广泛动员。加强动员，发动舆论宣传，营造关注患者、关注质量、关注安全的良好氛围，塑造以质量安全为核心的医院文化，推进形成长效管理机制。加强组织协调，充分利用多样化宣传渠道，通过集中报道、专题专栏等形式宣传活动开展成效，交流工作经验。

荆门市人民医院

 2019年3月28日